經市政府同意，自2006年1月1日起，嶗山區、黃島區（含保稅區）、城陽區（以下簡稱“三區”）生育保險納入市級統籌，統一執行《青島市城鎮職工生育保險辦法》（市政府令第151號）?，F就有關問題通知如下。

一、參保范圍

三區行政區域內城鎮所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，以及國家、省、部隊駐青有關單位均應按規定參加生育保險，為本單位全部職工繳納生育保險費。

二、生育保險基金征繳

（一）生育保險登記

三區行政區域內用人單位尚未參加生育保險的，應自本通知下發之日起30日內，新建用人單位在批準成立或取得營業執照、事業法人登記證之日起30日內，到區社會保險經辦機構辦理社會保險登記。已參加生育保險并辦理了社會保險登記的用人單位，不再辦理登記手續。單位辦理社會保險登記時，應持各級機構編制部門或上級主管部門批準成立的文件、營業執照副本及復印件和國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書及復印件，并填寫用人單位登記表。經審核后，發給《社會保險登記證》。其中，機關事業單位到機關事業社會保險經辦機構辦理，企業到社會勞動保險經辦機構辦理。

改制或撤銷單位應當在改制或撤銷之日起30日內辦理變更或注銷手續。

（二）繳費基數及比例

按規定參加養老保險的用人單位以養老保險繳費基數作為生育保險繳費基數，按規定尚未參加養老保險的機關事業單位以國家、省、市規定的上月在職職工工資總額作為生育保險繳費基數。用人單位按繳費基數的0.9%繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

（三）生育保險費的征繳

1、用人單位須按月向社會保險經辦機構申報并繳納生育保險費。

2、機關事業單位于每月15日前到所在區機關事業社會保險經辦機構辦理繳費手續。企業于每月10日前到所在區社會勞動保險經辦機構辦理繳費手續。

3、參保單位職工及繳費基數等發生增減變化時，機關事業單位每月15日前持相關材料到機關事業社會保險經辦機構辦理增減變化手續，企業每月25日前持相關材料到社會勞動保險經辦機構辦理下月的增減變化手續。

三、生育保險待遇

（一）生育診療待遇及支付

參保職工應到生育保險協議醫療服務機構進行妊娠診斷、檢查、分娩、流引產或實施計劃生育手術，并持本人《勞動和社會保障卡》、《城鎮職工醫療保險證》、《計劃生育服務手冊》（合法生育二胎的持《生育證》，以下簡稱“一卡一證一冊”，實施計劃生育手術的持《結婚證》），刷卡確認生育保險待遇資格。其中實施計劃生育手術的還需持單位出具的《青島市城鎮職工計劃生育手術證明信》。

1、參保女職工合法生育，在妊娠期、分娩期內因妊娠和分娩發生的診斷費、檢查費、治療費、檢驗費、手術費、住院費和藥費等，符合生育保險基金支付范圍的，由社會保險經辦機構按規定予以支付，超出部分個人自負。

（1）女職工早期妊娠診斷、檢查或初次妊娠檢查、診斷，應到市或區生育保險協議婦幼保健機構進行，并建立《孕產婦保健手冊》。

（2）女職工中、晚期妊娠檢查，應持《孕產婦保健手冊》到本人選定的一所生育保險協議醫療服務機構進行，協議醫療服務一經選擇，原則上不予變更。

（3）女職工分娩，可在本人進行中晚期妊娠檢查的生育保險協議醫療服務機構分娩，也可選擇其它協議醫療服務機構分娩。

（4）參保職工患妊娠期并發癥、分娩并發癥、產后產褥病癥需住院治療的，以及參保職工剖宮產遇有子宮肌瘤、卵巢腫瘤、闌尾炎等需一并手術的，應到生育保險協議醫療服務機構進行，其診療費符合生育保險統籌基金支付范圍的，由社會保險經辦構按規定定予以支付，超出部分個人自負。

2、參保職工實施計劃生育手術放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及絕育術后的復通手術及計劃生育手術并發癥等發生的診療費，符合生育保險統籌基金支付范圍的，由社會保險經辦機構按規定予以支付，超出部分個人自負。

參保職工施工計劃生育手術時，應到生育保險協議醫療服務機構進行。

3、生育保險協議醫療服務機構按月與社會勞動保險經辦機構結算生育診療費。

生育診療費支付實行網上結算和審核相結合的方式。生育保險協議醫療服務機構將職工就診和診療、結算信息及數據通過計算機網絡傳到社會保險經辦機構，并于每月10日前，將上月需結算的診療費填制《青島市城鎮職工生育保險診療費結算單》和《青島市城鎮職工生育保險診療費結算匯總表》，實行計劃生育手術的附《青島市城鎮職工生育保險計劃生育手術證明信》，報社會勞動保險經辦機構。社會保險經辦機構根據報送情況與計算機終端提供的數據進行核對，核定各協議醫療服務機構的結算額，通過網上銀行方式撥付。協議醫療服務機構與其所在區社會勞動保險經辦機構結算。機關事業單位職工發生的診療費先由社會勞動保險經辦機構墊付，每半年由市社會勞動保險經辦機構匯總后與市機關事業社會保險經辦機構結算。

4、生育診療費統一按《關于生育保險醫療費實行單病種最高限額結算等有關問題的通知》（青勞社[2004]59號）規定標準結算。

（二）生育津貼及支付

1、生育津貼標準的確定。女職工合法生育或流、引產按規定享受生育津貼。職工享受生育津貼期間，用人單位工資（指繳費工資基數項目）停發。生育津貼以本人當年（或上月）社會保險個人繳費月工資基數除以30作為一天應計發的生育津貼，按對應享有的天數按月計發。參保職工在享受生育津貼期間本人社會保險繳費基數發生變化的，生育津貼計發標準做相應調整。

2、生育津貼的支付。生育津貼實行社會化發放。職工于分娩或流、引產出院后的次月10日前，由本人、單位經辦人或書面委托人持職工本人的“一卡一證一冊”、《出生醫學證明》、書面委托人居民身份證及《青島市城鎮職工生育保險參保單位申領職工生育津貼證明》，到單位繳納生育保險費所在區社會保險經辦機構申領生育津貼。生育津貼通過銀行按月發放。用人單位欠繳生育保險費的，生育津貼暫停發放。

四、生育保險協議醫療服務機構管理

（一）生育保險協議醫療服務機構的確定

生育保險醫療服務機構實行協議管理。生育保險協議醫療服務機構包括醫療機構、婦幼保健機構和計劃生育技術服務機構，由市勞動保障行政部門會同市計劃生育、市衛生部門審定，市社會勞動保險事業辦公室與其簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

（二）生育保險協議醫療服務機構的責任

協議醫療服務機構在診療過程中應嚴格執行生育保險政策規定，全面履行生育保險醫療服務協議。為參保職工提供生育醫療服務時，應認真審驗“一卡一證一冊”，核準職工生育保險待遇資格，不得將不符合生育保險待遇享受資格的人員納入生育保險基金結算范圍。

五、生育保險基金管理

（一）生育保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得截留、挪用和坐收坐支基金。

（二）三區生育保險基金自2006年1月1日起納入市級統籌管理，原結余基金除留足一個月生育保險備付金，剩余部分上解市社會保險經辦機構。原結余額不足一個月備付金的，由市社會保險經辦機構補齊。

（三）三區收繳的生育保險基金每月按機關事業、企業單位分別上繳市機關事業單位社會保險辦公室和市社會勞動保險事業辦公室，同時市社會保險經辦機構按實際支出發生額向各區撥付當月生育保險金。

（四）三區社會保險經辦機構每月25日、28日前按業務關系，分別與市機關事業單位社會保險辦公室和社會勞動保險事業辦公室進行收支結算，月底將當期收入繳財政專戶，當期支出由財政撥付。

六、監督管理

社會保險經辦機構在待遇撥付時要嚴格審查用人單位社會保險登記繳費情況，審核職工享受生育保險待遇資格。對生育時參保時間不足12個月、享受完生育保險待遇后停保的人員，通過計算機程序篩查，要逐人逐戶進行專項審核，并視情況將其列為社會保障重點稽核對象。對各類違反生育保險有關規定、騙取生育保險基金的行為，按照社會保險的有關法律法規予以處罰。

七、有關問題的處理

（一）欠繳生育保險費單位的職工，在欠費期間發生的生育保險醫療費用和生育津貼，暫由單位墊付。生育保險協議醫療服務機構為其制作《青島市城鎮職工生育保險診療費結算單》，由職工交由單位保管。待欠費單位整體補齊生育保險費后，按規定與社會保險經辦機構結算。

（二）參加本市生育保險但長期駐外地工作人員、探親或準假等外出人員，到本級統籌區域外醫療機構生育時，參保職工應持單位出具的外地生育診療申請，到所在區社會勞動保險經辦機構辦理轉診手續，并領取《青島市城鎮職工（轉本級統籌區域外）診療介紹信》。接診醫療機構按要求填寫并蓋章后，參保職工持上述《青島市城鎮職工（轉本級統籌區域外）診療介紹信》和醫療機構開具的費用收據到社會勞動保險經辦機構報銷生育診療費。其中，患妊娠并發癥、產時并發癥的職工，還要出具診療或出院小結、雙處方、費用明細單等。

費用結算標準：在青島市所屬五市診療生育的，按當地診療費結算標準執行；在青島市行政區域外縣或縣級市診療生育的，按青島市五市平均診療費結算標準執行；在青島市行政區域外，地級及以上城市診療生育的，按市診療費結算標準執行。

（三）三區參保職工2005年12月31日前辦理出院尚未結算的醫療費仍按原規定結算標準執行，2005年12月31日前入院2006年1月1日后出院的，其醫療費用按《關于生育保險醫療費實行單病種最高限額結算等有關問題的通知》（青勞社[2004]59號）規定辦理結算。

（四）本通知自2006年1月1日起執行。

 

 

二○○五年十二月二日