青島市人力資源和社會保障局社會醫療保險意外傷害保障管理辦法

 

第一章 總則

第一條　為加強社會醫療保險意外傷害管理，切實維護參保人的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）等法律、法規和有關規定，制定本辦法。

第二條本市職工社會醫療保險和居民社會醫療保險的參保人員（以下簡稱“參保人”）意外傷害醫療保障適用本辦法。

第三條　市人力資源社會保障行政部門負責意外傷害醫療保障行政管理工作，制定有關管理規范，并根據意外傷害醫療保障管理運行情況適時調整意外傷害保障標準。

市、區（市）社會保險經辦機構負責社會醫療保險意外傷害醫療保障經辦管理工作。

第二章 支付范圍和待遇標準

第四條 參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用，可納入社會醫療保險基金支付范圍：

（一）參保人在無責任人情況下發生的意外傷害；

（二）經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害；

（三）因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的；

  （四）其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的。

第五條  參保人發生的意外傷害符合第四條規定，但有下列情形之一的，其意外傷害醫療費用不納入社會醫療保險基金支付范圍：

（一）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地

點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等；

（二）實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；

（三）除本辦法第四條第（三）、（四）項規定的情形外，應當由責任人負擔的；

  （四）機動車道路交通事故；

  （五）應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的；

  （六）應當由公共衛生負擔的；

  （七）在境外發生的醫療費用。

第六條 參保人因意外傷害發生的住院醫療費用，由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。

少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。

享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫療保險基金支付比例增加5個百分點。

第七條  社會醫療保險意外傷害的定點醫療機構、用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍，按照本市社會醫療保險有關規定執行。

  第三章 審核和結算

第八條 參保人因意外傷害發生醫療費用，申請待遇支付的，需填寫《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》（見附件），并提供相關證明材料，按照有關程序進行審核。未經審核或審核未通過的，其醫療費用社會醫療保險基金不予支付。

第九條 意外傷害聯網申報流程

（一） 初審

1.聯網并上傳意外傷害信息。參保人應在住院48小時內（節假日順延），填寫《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》并辦理住院聯網申報手續。定點醫療機構醫保辦應對參保人填寫的《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》確認后，上傳意外傷害發生經過和病情摘要等信息。

經定點醫療機構醫保辦確認不符合申報條件或參保人主動要求自費結算的，需在《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》上注明原因，不予聯網登記。

2.社會保險經辦機構對定點醫療機構上傳的意外傷害申請應于3個工作日內進行網上審核，提出初審意見。初審意見包括審核通過、上報材料和審核未通過。

定點醫療機構應及時上網查詢審核結果，并告知參保人或其委托代理人。

（二）復審

1.有下列情形之一的，需進行復審：

（1）多部位復合傷；

（2）重度顱腦損傷；

（3）描述不清，需進一步核實的；

（4）可能涉及因公受傷、工傷、校方責任或第三人責任的。

2.參保人或其委托代理人在收到復審要求3個工作日內，攜帶以下材料到社會保險經辦機構辦理意外傷害復審手續：

  （1）《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》；

  （2）門（急）診病歷；

  （3）參保人所在工作單位、學?；虼澹ň樱┟裎瘑T會出具的意外傷害發生時間、地點、原因和經過等情況的相關證明；

  （4）社會保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。

3.復審時限為10個工作日，因審核調查可延長至20個工作日。

參保人報審材料不全的，其發生的醫療費用社會醫療保險基金不予支付。

第十條 參保人因欠費等原因暫時不享受醫療保險待遇的，也應當按照第九條規定辦理意外傷害網上申報與審核手續。

第十一條  意外傷害非聯網申報流程

（一）參保人有下列情形之一的意外傷害醫療費用，需到參保所屬地的 社會保險經辦機構或其指定部門辦理申報手續：

1.少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用；

2.在異地發生的；

3.經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，責任人按有關法律法規先行賠償后，由參保人承擔責任部分的；

4.本辦法第四條第（三）、（四）項規定的情形；

5.欠費補報的。

（二）申報和審核程序按照本辦法第九條規定的復審程序辦理。有下列情形的應同時提供以下材料：

1.參保人承擔部分責任的，需提供人民法院判決書、裁定書或校方責任保險理賠單原件；

  2.責任人未能全部賠償的，需提供人民法院出具的相關材料；

  3.刑事或治安案件未破獲的，需提供公安機關出具的無法確定責任人的相關材料。

  第十二條  費用結算

  （一）聯網申報的意外傷害住院醫療費用，經社會保險經辦機構核準后，實行聯網結算。

  （二）非聯網申報的意外傷害醫療費用，由個人先行墊付，治療結束后，攜帶門（急）診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細和有效票據等到參保所屬地的社會保險經辦機構或其指定部門辦理醫療費用的支付手續。

其中，經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，由責任人按照有關法律法規優先給予賠償，賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。

第十三條 參保人因意外傷害需轉外地治療的，按照社會醫療保險異地醫療有關規定和程序辦理。

第十四條 參保人發生意外傷害，自事故發生之日起1年內未提出待遇支付申請的，社會保險經辦機構不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關部門證明的除外。

  第四章 監督管理和有關要求

第十五條  社會保險經辦機構根據調查需要，有權查閱和復印病歷、急救記錄、報警信息、120信息等。

各有關部門和相關單位、個人應積極協助與配合社會保險經辦機構的相關調查工作。

第十六條 社會保險經辦機構工作人員進行意外傷害調查，每次不少于2人，應及時完成調查筆錄，按規定存檔。

第十七條  各定點醫療機構應該配備必要人員，配合社會保險經辦機構做好意外傷害管理工作。

（一）建立聯系人制度。定點醫療機構應設置1至2名醫保意外傷害管理專員，負責社會醫療保險意外傷害政策咨詢、指導填寫申請材料、日常巡查、定期向社會保險經辦機構報告意外傷害管理情況；

（二）醫保服務醫師應在門（急）診病歷與住院病歷中寫明造成外傷的時間、地點、原因與救治經過；

（三）定點醫療機構意外傷害網絡上傳信息應真實、準確、完整，為社會保險經辦機構審核提供有效信息；

（四）定點醫療機構應加強意外傷害檔案管理?！肚鄭u市社會醫療保險意外傷害申請表》以申請時間為序按月裝訂，存檔備查。

第十八條  在意外傷害審核和調查過程中，參保人不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取社會保險基金的，除追回被騙取的社會保險基金外，視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條 定點醫療機構不得將未經審批或審批未通過的意外傷害按普通疾病聯網結算，不得開具與事實不符的病歷和證明。對定點醫療機構在意外傷害審核各環節中的違規行為，將視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十條　按照本辦法第四條第（三）、（四）項規定的情形由社會醫療保險基金支付相關醫療費用后，社會保險經辦機構有權向責任人追償，并依法向人民法院提起訴訟。

  （一）參保人已經從責任人處獲得醫療費用賠償的，應當主動將社會醫療保險基金支付金額中應當由責任人承擔的部分退還給社會醫療保險基金，社會保險經辦機構不再向責任人追償。

參保人拒不退還的，社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當歸還的數額，或者向人民法院提起訴訟。

  （二）參保人隱瞞已經從責任人處獲得賠償，向社會保險經辦機構申請并獲得社會醫療保險基金支付的，由人力資源社會保障行政部門依法責令退回騙取的社會醫療保險金，并給予行政處罰。

第二十一條  本辦法自2015年1月1日起實施，有效期至2019年12月31日。原市勞動和社會保障局、市公安局、市教育局、市衛生局、市民政局關于印發《青島市基本醫療保險意外傷害管理暫行辦法》的通知（青勞社〔2007〕114號）同時廢止。