青人社字〔2014〕78號
第一章 總則
第一條 為進一步加強社會醫療保險異地醫療管理，規范異地醫療辦理程序，根據《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）等有關規定，結合實際，制定本辦法。
第二條 本市職工社會醫療保險和居民社會醫療保險參保人的異地醫療管理、經辦和服務，適用本辦法。
第三條 異地醫療是指參保人在本市行政區域外發生的醫療行為，不含境外醫療。
第四條 經社會保險經辦機構核準，下列異地醫療產生的醫療費，可納入社會醫療保險基金支付范圍：
（一）異地轉診。參保人因本市醫療條件限制和疾病診療需要，轉往異地醫療保險定點醫院的住院治療。
（二）異地急診。參保人離開本市期間，因患急癥在異地醫療保險定點醫院的急診留觀或住院治療。
（三）異地安置。參加職工社會醫療保險的退休（職）人員和參加居民社會醫療保險男滿60周歲、女滿50周歲的成年居民（以下稱異地安置人員）異地長期居住，在居住地醫療保險定點醫院住院和門診大病治療。
（四）長期駐外。參加職工社會醫療保險的在職職工，因工作需要被單位長期派出在異地工作，以及經勞動能力鑒定達到1-4級傷殘的在職工傷職工異地長期居?。ㄒ韵路Q長期駐外人員），在異地醫療保險定點醫院因病住院治療和門診大病治療。
（五）大學生原籍治療。參加居民社會醫療保險的大學生，因病在原籍醫療保險定點醫院住院治療，以及因病休學期間的門診大病治療。
第二章 異地轉診
第五條 參保人辦理異地轉診應同時具備以下條件：
（一）所患疾病屬疑難疾病，經承擔轉診業務的醫院組織專家會診，無法確診的，或所患疾病受本市定點醫院醫療技術和設備條件所限，無法進一步治療的。其中，市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區和黃島區參保人到市級承擔轉診業務醫院（見附件1）辦理轉診手續。
（二）轉往異地就診的醫院，應是當地社會醫療保險的定點醫療機構。
（三）轉往異地就診的醫院診療水平原則上應高于本市，每次轉診只能選擇一所醫院住院治療。
第六條 參保人符合異地轉診條件的，按照以下程序辦理：
（一）參保人或委托人向承擔轉診業務的醫院提出申請，由主治及以上醫師填寫《青島市社會醫療保險異地轉診審批表》（見附件2，以下稱《異地轉診審批表》），經醫院組織專家會診并提出意見，醫院醫療保險辦公室審核登記，分管院長審查簽字同意。
（二）參保人或委托人攜帶《異地轉診審批表》，到社會保險經辦機構辦理審批手續，符合異地轉診規定的，給予核準。其中，市南區、市北區、李滄區參保人到市社保局辦理，其他區市參保人到當地社會保險經辦機構辦理。
第七條 一次異地轉診有效期為6個月，核準病種在同一所醫院多次治療，并在有效期內結束治療的，不需再次辦理轉診。超過6個月繼續治療的，需重新辦理轉診手續。
第八條 參保人異地轉診發生的住院醫療費，社會醫療保險基金支付比例降低5個百分點。
第九條 符合異地轉診條件，但因特殊原因未按規定及時辦理異地轉診手續的，參保人應在異地住院治療出院6個月內，按以下程序辦理：
（一）參保人或委托人攜帶異地住院治療的病歷、醫囑、費用明細和有效票據等相關材料，到社會保險經辦機構提出申請。其中，市南區、市北區、李滄區參保人到市社保局辦理，其他區市參保人到當地社會保險經辦機構辦理。
（二）社會保險經辦機構工作人員按照異地轉診的規定,對參保人遞交的異地住院治療的相關材料進行審核，符合規定的，要求參保人填寫《青島市社會醫療保險異地未轉診審批表》（見附件3，以下稱《異地未轉診審批表》），詳細說明未轉診的原因及異地治療的經過等情況。
（三）社會保險經辦機構對申報的異地醫療材料進行審批。審批通過的，其醫療費納入社會醫療保險報銷范圍，社會醫療保險基金支付比例降低10個百分點。
第三章 異地安置和長期駐外
第十條 異地安置人員和長期駐外人員(以下稱異地人員)由其所在單位或本人，按照以下程序辦理異地安置或長期駐外登記手續。其中，參保區劃為市本級、市南區、市北區、李滄區的參保人或單位分別到市社保局、市南、市北、李滄分局辦理，其他區市參保人或單位到當地社會保險經辦機構辦理。
（一）申辦人填寫《青島市社會醫療保險異地醫療登記表》（見附件4），選擇當地三所社會醫療保險定點醫院作為本人的異地醫療定點醫院。
（二）辦理異地安置的，提供異地居住戶籍證明或居住地轄區公安機關出具的長期居住證明、暫住證等相關材料；辦理長期駐外的，提供用工合同及復印件、單位派出文件、外設機構執照復印件等駐外工作的證明材料或職工工傷與職業病致殘等級證明等材料。
（三）社會保險經辦機構對申報材料進行審核，符合規定的，予以登記。
第十一條 已登記的異地人員患有慢性大病的，可向社會保險經辦機構申辦門診大病，并選擇異地醫療定點醫院的其中一所作為門診大病定點醫院。其中，市南區、市北區、李滄區參保人到市社保局辦理，其他區市參保人到當地社會保險經辦機構辦理。已辦理門診大病的參保人，在辦理異地醫療登記時需同時將門診大病定點醫院變更為異地醫療定點醫院。
第十二條 異地人員取消登記或變更異地醫療定點醫院，原則上應滿一年。返回本市居住的，應持原《青島市社會醫療保險異地醫療登記表》，及時到社會保險經辦機構辦理登記注銷手續。
第十三條 異地人員因病情變化在居住地轉院治療的，應由本人的異地定點醫院辦理轉診，仍按異地安置或長期駐外待遇報銷；轉往居住地之外的社會醫療保險定點醫院治療的，則按異地轉診待遇報銷。報銷醫療費時，應提供異地定點醫院出具的轉診證明。
第十四條 已登記異地人員的醫療費用，按照本市社會醫療保險待遇標準支付。未按規定辦理異地醫療登記或登記前所發生的異地住院醫療費，社會醫療保險基金不予支付。
第四章 醫療費報銷
第十五條 參保人異地治療發生的醫療費，由社會保險經辦機構負責辦理報銷。其中，市南區、市北區、李滄區參保人到市社保局辦理，其他區市參保人到當地社會保險經辦機構辦理。
第十六條 在異地發生的醫療費由本人先行墊付，治療結束后，所在單位或本人（或委托人）按以下程序辦理報銷：
（一）持門急診病歷、住院病歷（包括出入院記錄、醫囑單、相關檢查檢驗報告單、手術和麻醉記錄、放療記錄單等）復印件、有效票據、費用明細清單等材料，到社會保險經辦機構提出報銷申請。
（二）社會保險經辦機構工作人員對遞交的報銷材料進行審核。材料齊全、符合異地醫療報銷規定的，辦理報銷受理手續并發放《業務受理回執單》；材料不齊全的，應一次性告知所需材料和有關事項。不符合受理條件的，應告知不予受理的依據和理由。
（三）異地醫療費用按青島市社會醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫療服務設施等相關目錄的規定審核報銷。
（四）自受理材料之日起30個工作日后，申請人攜帶身份證、《業務受理回執單》等有效證件，到社會保險經辦機構領取報銷的醫療費。
第十七條 門診大病醫療費一個年度內累計滿5000元，即可申請報銷。
第十八條 符合下列條件的異地急診留觀、住院治療費用，經確認，按照本市住院待遇標準，納入社會醫療保險基金支付范圍報銷。不符合急診條件的醫療費，社會醫療保險基金不予支付。
（一）符合衛生行政部門相關規定的急診范圍、標準和條件，急診連續留院觀查時間在24小時以上（急診搶救死亡者除外）或急診住院治療。
（二）治療醫院原則上為當地社會醫療保險定點醫療機構。
第十九條 異地急診留觀、住院只報銷在一所醫院發生的醫療費。在兩所以上醫院發生的醫療費，報銷時須提供因病情需要由下級醫院轉往上級醫院的轉診手續等材料，材料不全的，社會醫療保險基金不予支付。
第二十條 參保人員在異地發生意外傷害并住院治療的，其納入范圍、辦理程序和管理辦法按《青島市社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》的有關規定執行。
第二十一條 大學生可以選擇原籍地的一所醫療保險定點醫院作為因病休學期間的門診大病定點醫院。辦理原籍治療醫療費報銷時，須提供學校開具的原籍治療的有效證明，說明學生的學籍、原籍和因病回原籍治療的基本情況等。
第二十二條 異地轉診的惡性腫瘤患者，在轉診醫院進行門診放、化療的，其放射治療和化療藥品的費用可納入報銷，其他醫療費用社會醫療保險基金不予支付。
第五章 省內異地住院聯網結算
第二十三條 參加職工社會醫療保險和參加居民社會醫療保險按一檔繳費的成年居民、少年兒童、大學生，符合異地轉診及異地安置、長期駐外條件，需要在省內異地聯網結算定點醫院住院治療，原則上由定點醫院按就醫地社會醫療保險“三個目錄”和省統一比例聯網結算。
第二十四條 符合省內異地住院聯網結算的參保人，按照以下程序辦理：
（一）參保人入院前，需向社會保險經辦機構申請聯網結算。其中，市南區、市北區、李滄區參保人由市社保局辦理，其他區市參保人由當地社會保險經辦機構辦理。
社會保險經辦機構工作人員審核后，辦理異地就醫住院備案手續，并將備案信息上傳省異地就醫結算平臺。一次備案，僅限一次住院結算。
（二）參保人持本人社?？?、身份證到異地聯網定點醫療機構辦理住院 手續。
（三）參保人員出院時，醫療費由省異地就醫結算平臺聯網結算，需個人承擔的部分由個人支付，社會醫療保險基金支付的部分由市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。
（四）異地聯網定點醫療機構打印結算單、匯總費用明細清單、發票等，交付參保人。
（五）社會保險經辦機構對異地聯網結算的參保人按本市大病醫療救助等有關政策進行費用補報。
第六章附則
第二十五條 推進醫保與商保合作，依托商業保險公司業務專網搭建異地服務平臺，通過數據信息傳輸、資金墊付等方式為異地人員提供異地醫療服務。
第二十六條 即墨市、膠州市、平度市和萊西市(以下稱四市)根據本市實際情況確定承擔轉診業務醫院名單，報市社保局備案后，由當地社會保險經辦機構公布實施。四市的參保人可在當地承擔轉診業務醫院辦理轉診，也可在青島市級承擔轉診業務醫院辦理轉診。
第二十七條 本辦法自2015年1月1日起執行，有效期至2019年12月31日?！蛾P于印發<青島市社會醫療保險異地醫療管理辦法>的通知》(青勞社[2009]31號）同時廢止。
